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麻风病!人们在“消除”什么?

2007-06-11 作者:余美文摘译李文忠审校 浏览:6388

Paul E M Fine. Leprosy: what is being "eliminated"? Bulletin of the World Health Organization vol.85 no.1 Genebra Jan. 2007

  麻风是一种众所周知而又知之甚少的疾病,甚至其传染源和传播方式仍颇受争议。通过将麻风纳入到热带病研究和培训多部门特殊规划以及发起了全球消除麻风倡议,世界卫生组织对麻风的研究和控制作出了重要贡献。

  1991年世界卫生大会(WHA)通过了一项在2000年“消除作为公共卫生问题的麻风”的决义。在过去的15年中,该决议的内容左右了麻风领域的讨论和行动。WHA决议注释的解释是:该文中“消除”的定义是将患病率降至万分之一以下。

  这是很重要的。任何时点的患病率(如12月31日)具有一段时间的功能,发病率也是一样。全球消除麻风倡议的主要策略是通过制订短程联合化疗方案来缩短疗程而减少患病率。同时也希望通过使用这些较短程的和有效的药物方案来减少感染的传播,从而有效地减少发病率,并最终减少该病。

  消除麻风规划对报告患病率有重大影响。根据上报给WHO的资料(全球资料每年均由《Weekly Epidemiological Record (WER)》报告,最近一期在2006年8月),全球于2000年已达到了消除麻风的目标(以全球总人口为分母)。至2005年底,除6个国家之外,其它所有国家报告的年底患病率均低于万分之一。

  这是一个很大的成功,然而,如果要仔细研究这些公布的资料,实际发生的情况如何尚不清楚。

  消除麻风倡议已经促进了一些重要改变。这包括病例发现政策的改变:大规模的挨家挨户的调查必然会发现许多病例并形成病例发现高峰。但是,一些在年初发现的病例至年底时已被排除在外,因此没有包括在报告患病率中。分类也有许多改变:基于皮损数目的新的分类方法,在不同的国家,其应用情况也是不同的,因而使这些资料与原先的分类方法不一致。其它的改变包括病例登记方面:有些国家不登记单皮损病例,或要求对地区医务人员的所有诊断进行确诊,这两种情况均会减少真正的患病率。在治疗方面,有些国家没有遵循WHO的指南,而是保持病例的长期治疗,这样会增高患病率。关于这些改变的信息目前尚不能获得,但是这些信息对解释各个不同国家的资料是必不可少的。这些资料必须包括在WER年度报告中。

  虽然患病率已经下降,但是发病率下降的程度尚不清楚。有些分析提示,作为消除麻风倡议的实施结果,发病率几乎没有或没有下降(1)。很多国家,在该规划开始之前的很长时间,发病率即已开始下降。这些是由于社会经济条件的改善和卡介苗接种。

  有趣的是,尚无证据表明全球消除麻风倡议已经导致任一人群中麻风杆菌感染或麻风的消失(“局部消灭”),麻风继续在非洲、亚洲和拉丁美洲、南部欧洲,甚至在美国的路易斯安那和德克萨斯州(该地区麻风可能是与犰狳有关的人畜共患病)出现。

  这种持续存在的现象增加了麻风这个古老疾病的神秘性。也许还需要更长时间才能显示当前的倡议对发病率的影响。或者,该倡议也许对发病率毫无影响,因为我们尚未了解该病自然史的某些重要方面。有些证据表明麻风杆菌可以在流行区人群的鼻腔保持短期的无症状性感染(2、3),尚需进一步研究以证实这些问题。

  人们不难证实,消除的概念在这种情况下,是为其目的服务的,这甚至可能对公共卫生带来危害。消除麻风规划中的文字游戏已经导致在某些地方产生了这样的印象,即麻风已经不存在了。这是错误的,但是消灭和消除之间的区别已被普遍误解。

  通过鼓励反复修改定义、确诊方法、以及诊断和登记常规,消除麻风倡议实际上已消除了我们监测和理解真正发生了什么情况的能力,同时也基本上消除了麻风研究(4)。无论是资助者还是年轻的研究人员,都不会对官方“消除了”的一个疾病感兴趣,即使该病现在还普遍存在。过去70年中主要的麻风病杂志,即《国际麻风杂志》,在2005年3月出版了它的最后一期。目前,几乎没有对麻风的主动研究,尽管我们对该病的自然史仍全然无知。

  麻风及其伴随的残疾在今后的很长时间内不会消失,正如WHO《全球策略(2006-2010)》所认识到的一样,将继续需要麻风研究能力和有专业知识的临床专家(5)。WHO必须停止它的有关消除麻风的文字游戏,以免那些对麻风防治必不可少的努力也被消除。

参考文献:

1. Meima A, Richardus JH, Habbema JDF. Trends in leprosy case detection worldwide since 1985. Lepr Rev 2004;75:19-33.
2. Smith WCS, Smith CM, Cree IA, Jadhav RS, Macdonald M, Edward VK, et al. An approach to understanding the transmission of Mycobacterium leprae using molecular and immunological methods: results from the MILEP2 study. Int J Lepr 2004;72:269-77.
3. Fine PEM. Is it really M leprae? Int J Lepr 2004;72:317-9.
4. Scollard DM. Leprosy research declines, but most of the basic questions remain unanswered. Int J Lepr 2005;73:25-7.
5. Global Strategy for Further Reducing the Leprosy Burden and Sustaining Leprosy Control Activities (Plan Period 2005–2010). www.who.int/entity/lep/resources/GlobalStrategy.pdf

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